田中（たなか）マイさん　保健所（ほけんじょ）　窓口（まどぐち）　人（ひと）　いっしょに　妊娠届（にんしんとどけ）　書（か）く　妊婦（にんぷ）　氏名（しめい）　年齢（ねんれい）　年（ねん）　月（がつ）　日（にち）　生（うまれ）　歳（さい）　職業（しょくぎょう）　居住地（きょじゅうち）　電話番号（でんわばんごう）　世帯主（せたいぬし）　妊娠週数（にんしんしゅうすう）　分娩予定（ぶんべんよてい）　性病（せいびょう）　～に関（かん）する　健康診断（けんこうしんだん）　受（う）ける　結核（けっかく）　医師（いし）　又（また）は　助産婦（じょさんぷ）　施設名（しせつめい）　所在地（しょざいち）　出産経験（しゅっさんけいけん）　あり　なし

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妊婦氏名　年齢　年　月　日　生　歳　職業　居住地　電話番号　世帯主氏名　妊娠週数　分娩予定年月日　性病に関する健康診断　受けた　受けていない　結核に関する健康診断　医師又は助産婦の診断　施設名　所在地　出産経験　あり　なし

書く

（自分の名前）（生年月日）（職業）（住所）（世帯主の名前）（妊娠の期間）（分娩予定日）（病院名、住所、医者の名前）

大切な文
のかたち

社会しゃかい文化ぶんか情報じょうほう

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